Pazienti difficili: esistono?

I “pazienti difficili“: certamente esistono.

Da molti anni ci occupiamo di gestire terapie “difficili” o complesse. Certamente i pazienti con problemi molto complessi, i pazienti molto esigenti possono essere pazienti difficili, ma il più delle volte i veri pazienti difficili sono i pazienti sfiduciati.

Nel rapporto medico paziente la fiducia è un fattore rilevante ai fini del successo della terapia. Qualunque terapia richiede una dose di adattamento del paziente, qualunque guarigione può presentare dei sintomi, dal fastidio al dolore. Un paziente sfiduciato può interpretare tutto come segno di non riuscita della terapia.  L’interpretazione in senso negativo di ogni sintomo, anche quello più fisiologico,  può determinare, la messa in discussione del programma di terapia, la non collaborazione con quanto prescritto, la sostanziale rottura della cosiddetta “alleanza terapeutica” tra clinico e paziente. Questi sono in assoluto i veri pazienti difficili.

Tipicamente la sfiducia deriva da precedenti esperienze di cura che non hanno corrisposto le aspettative.

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Il più classico e purtroppo frequente esempio di paziente drammaticamente sfiduciato è il paziente che soffre di dolori facciali cronici a partenza dall’articolazione della mandibola o dai muscoli masticatori.

Purtroppo spesso si tratta di un paziente che è stato avviato su un percorso di terapie a carico dei denti per modificarne l’occlusione e in  questo modo “guarirlo” dei suoi sintomi dolorosi.

Mensilmente riceviamo pazienti ai quali tempo addietro è stato dato da qualcuno come spiegazione di un sintomo purtroppo cronico e purtroppo doloroso assolutamente e penosamente autentico “l’incorretto combaciamento dentale” o in altri termini una “malocclusione”. Molti colleghi esperti che si occupano di questo tipo di problemi descrivono la stessa esperienza: pazienti avviati verso terapie estese senza indicazioni adeguate, per risolvere presunti problemi “occlusali”.

Purtroppo in molti casi sono pazienti che, instradati su un binario ad una prima casuale “stazione” hanno iniziato un percorso di terapie relative alla dentatura nella migliore delle ipotesi superflue, purtroppo a volte  anche dannose.

Quello che spesso appare evidente in molti di questi pazienti gia ad un primo colloquio è il trascinarsi di situazioni personali o anche famigliari estremamente complesse.

“Stringi i denti” non è semplicemente un espressione gergale, ma la descrizione di un comportamento fisiologico in stati di stress. Che lo stress sia quello di una malattia cronica, di una sofferenza come un lutto, di un dolore fisico cronico, o anche di tipo diverso (dall’uomo primitivo che fugge inseguito da una tigre, al moderno impiegato alle prese con un superiore aggressivo come una tigre) poco cambia.

Il nostro sistema nervoso centrale in molte situazioni attiva comportamenti che potremmo definire primordiali che comportano un’aumentata attività muscolare dei muscoli masticatori. In tutti questi casi l’incolpevole “occlusione dentale” diventa l’interfaccia sulla quale si scarica ogni pressione, come uno zerbino di casa su cui ci puliamo pesantemente le scarpe sporche. Lo zerbino certamente può consumarsi e nel tempo danneggiarsi, ma è totalmente incolpevole dei problemi o sintomi.

L’idea che la forma o il tipo di contatto dei denti sia la causa dei problemi stessi, l’idea che esista una “malocclusione” che vada a causare per la sua stessa esistenza i sintomi fu una constatazione degli anni ’50-’60. E’ sopravvissuta come pensiero dominante in odontoiatria fino quasi all’inizio degli anni ’90, circa 30 anni fa. Poi una serie di elementi molto chiari e netti hanno reso evidente che l’occlusione non è la causa dei problemi. E dunque è del tutto privo di senso in assenza di problemi strutturali dei denti modificare la chiusura per risolvere questi sintomi.

Un’esperienza ampia e ultra decennale di trattamenti complessi, consente, tra le altre cose, di identificare dove il problema è dentale e intervenire, ma ancora di più dove i denti non sono da toccare e di consigliare il paziente nel migliore dei modi per una gestione realmente efficace della sua sintomatologia dolorosa cronica.

Tra l’altro il più delle volte le terapie sono assolutamente non invasive, estremamente efficaci e (sorprendentemente per alcuni) molto meno costose di un non indicato trattamento odontoiatrico…

 

Un bel sorriso è un sorriso sano?

Cosa serve per avere un sorriso sano? La bellezza del sorriso si associa a valutazioni che immediatamente collegano il bello all’idea di salute. Più in generale idealmente colleghiamo al bello il concetto di sano.
“Sorriso bello” uguale a “sorriso sano”.
Guardando un volto istintivamente siamo portati ad associare un sorriso armonioso e bello ad una idea di salute e di pulizia della persona.
Pensiamo allo storico film con un Alberto Sordi “dentone” che doveva faticare tremendamente per lavorare in televisione a causa di un brutto sorriso, o restando nel cinematografico ma più recente “Bohemian Rapsody” al cantante Freddie Mercury a cui a causa di brutti denti furono inizialmente proposte terapie complesse da lui non accettate.
Nel film i compagni di band di Freddie gli dicono che con quei denti non potrà mai avere successo.
Studi scientifici recenti sulla comunicazione  non verbale ci dicono che la percezione del significato di un bel sorriso a seconda delle aree geografiche del mondo si estende all’idea di intelligenza ed all’idea di onestà (singolarmente in Italia un bel sorriso è più associato all’idea di onestà che non a quella di intelligenza, nei paesi nord Europei viceversa a entrambi).
Nel nord America all’idea di bel sorriso si associa un idea di miglior performance economica, da cui la forte spinta verso trattamenti estetici (faccette in ceramica per ricostruire la parte esterna del dente, sbiancamenti dentali per denti sempre più bianchi).
In Europa ed in Italia la richiesta estetica è ancora all’interno di parametri di relativa normalità. Si parla a volte di estetica “hollywoodiana” e di estetica europea ad indicare un bello non eccessivamente stereotipato ma in armonia con il volto e l’individuo.
L’importanza della terapia e della prevenzione relativamente al sorriso e dunque alla bocca in senso più ampio ha quindi a che vedere sia con lo stare bene (brutto sorriso, brutti denti, malattie dei denti, dolore) che con l’essere percepiti bene (bel sorriso, bella persona)
In concreto un bel sorriso è certamente prima di tutto un sorriso sano, quindi il raggiungimento del “bello” passa per controlli regolari e appuntamenti periodici di igiene orale presso studi dentistici, viceversa in presenza di problemi a denti e gengive (una bocca “non sana”) normalmente mancherà anche la bellezza, saranno necessarie terapie per curare i problemi presenti, le stesse terapie potranno essere orientate al miglioramento dell’estetica. Ma è importante aver chiaro che un sorriso sano può anche non essere esteticamente ideale.
è importante aver chiaro che un sorriso sano può anche non essere esteticamente ideale
Per questo motivo, in presenza di salute orale, la realizzazione di miglioramenti del sorriso in senso estetico va sempre valutata nell’ottica di terapie che non siano inutilmente distruttive o irreversibili, soprattutto in soggetti giovani dove una terapia estetica non adeguatamente gestita potrebbe creare nel corso degli anni la necessità di ulteriori e più complesse terapie. Il raggiungimento di estetica a danno della salute dei denti è purtroppo un evento non occasionale e di recente sempre più frequente.
Su questi temi ho avuto modo di esprimermi di recente in una intervista su Rai Radio 1 con la giornalista Annalisa Manduca, nel ruolo di presidente 2019-2020 della Accademia Italiana di Odontoiatria Protesica, la società scientifica che da 40 anni raduna i dentisti italiani più competenti in materia di protesi.

Dentisti eccezionali “online” e nel mondo reale

Di prassi la più banale delle cose nell’epoca dei social media diventa  “eccezionale“.  Fra i dentisti la più semplice delle terapie grazie alla comunicazione diventa “straordinaria“, un  evento qualunque “imperdibile” se non “l’evento dell’anno“. Una terapia estetica corretta nella forma quanto spesso nella sostanza indifferente è ovviamente “life changing“, normale deontologia certamente “odontoiatria etica“. La più becera delle iniziative commerciali è “il corso che cambierà la storia“. Online esistono solo “dentisti eccezionali”.

Tutta questa “straordinarietà” ovviamente si può misurare in like, share e altri parametri di  eccellenza apparente ormai contabilizzabili in decine e centinaia di migliaia, dunque comparabili e apparentemente spendibili. Le iperboli si sprecano, la storia si rivoluziona, la scienza si fa e si disfa, ogni giorno, 24 ore su 24, nei post di Facebook. Il Belpaese degli otto milioni di baionette è ovviamente all’avanguardia dell’iperbole.

Ogni cosa online è, insostenibilmente, eccezionale.

Questo ovviamente in ogni campo, è di questi giorni il fallimento di un evento musicale definito a priori “imperdibile” con il beneplacito interessato di “influencer” potenti quanto comprabili.

La scorsa settimana viaggiando per  “turismo odontoiatrico alla rovescia”, (qualche migliaio di km per conferenze seminari e congressi) ho incontrato persone che, per chi mi legge online, causa inflazione del termine non posso certo definire eccezionali, ma che hanno indubbiamente fatto la storia nel mio campo. A Philadelphia ho tenuto un seminario agli studenti di Ernesto Lee, direttore del programma di Perio-Protesi della Penn University, programma che fu creato da Morton Amsterdam, forse uno dei corsi di specializzazione in odontoiatria più famosi nel mondo.  Nella stessa università ho tenuto una lezione agli studenti di Jeff Ingber, una persona che con una pubblicazione storica sui rapporti tra ortodonzia e parodontologia nel 1974 ha aperto prospettive di terapia interdisciplinare tuttora fondamentali.

A Sarasota ho partecipato al 99mo congresso dell’Academy of Prosthodontics, la più antica società scientifica di protesi del mondo, una società cui si partecipa esclusivamente su invito, che raggruppa circa 150 soci (fellows). Ho avuto l’onore di esservi accolto come “associate fellow“, il primo gradino associativo, nella stessa cerimonia di investitura di persone del calibro di Jean Francois Roulet, uno dei moderni padri dell’adesione dentale, e di Christophe Hammerle, direttore del dipartimento di Protesi dell’Università di Zurigo.

A ogni congresso immediatamente prima dell’installazione dei nuovi “fellows
l’Academy rende omaggio ai soci scomparsi. Nell’ascoltare la commemorazione resto colpito questa volta da quanto viene ricordato per uno di questi: dentista di livello, persona carismatica tra i colleghi, negli anni ’50 contemporaneamente  al percorso professionale rimarchevole riveste responsabilità pubbliche fino ad essere sindaco della sua cittadina, dove si distingue per la sua attività contro la segregazione razziale, prende posizione per contrastare episodi di corruzione e altro ancora.

Abbastanza stimolante per me per cercare informazioni su Google tra un break e l’altro e restarne affascinato, purtroppo a posteriori. Quanto leggo è abbastanza per me per definire una persona realmente eccezionale.

Venerdì mentre aspetto la cena finale del congresso una signora anziana ed elegante nei suoi capelli bianchi, incuriosita mi chiede chi fossi, mi son presentato semplicemente come l’ultimo nuovo associate fellow,  dall’Italia.

Ginny, come mi ha chiesto di chiamarla, con sorriso aperto e sguardo di accoglienza dice: “Mio marito è stato per molti anni fellow dell’Academy, questo è il primo anno che non è potuto venire perché è in Paradiso“.

Tra il timore di fare una gaffe e uno strano emozionante presentimento chiedo: “…forse quell’uomo che ho sentito commemorare all’inaugurazione del congresso?”. Vedendola sorridere le dico quanto mi abbia colpito e come fosse stato emozionante e realmente di ispirazione sapere di entrare a far parte di un gruppo che aveva avuto al suo interno persone di tanto spessore.

Alle mie parole Ginny, Virginia Long, vedova del dr. Hart Long, life fellow dell’Academy, già sindaco di Daytona Beach, scomparso a 96 anni il 6 ottobre 2016,  guardandomi si è commossa, mi sono commosso anch’io, mi ha abbracciato calorosamente, i suoi occhi pieni di lacrime non alteravano minimamente l’impressione comunque sorridente e positiva del volto.

Se di una settimana di vita nella memoria può restare un solo minuto di questa settimana intensa so che resterà quell’abbraccio.
Più tardi vedendola ricevere l’unica lunghissima standing ovation della serata in mezzo a più di cento dentisti da tutto il mondo realmente eccezionali,  ho realizzato quanto sia stato fortunato il mio incontro.

Porto a casa il ricordo caldo e umano, l’emozione commossa di un incontro indiretto ma allo stesso tempo fisico con una Persona Eccezionale.

Nella vita reale per fortuna l’eccezionale è evento raro che quando si incontra lascia traccia.

Sono stato anch’io in Romania per i denti…

Lo scorso mese sono andato in Romania, a Bucharest, per una questione di denti: mi sono trovato bene e ci tornerò a settembre.

 

No, non sto facendo outing come turista odontoiatrico, non sono andato a curarmi i denti, ero invitato a tenere una conferenza all’interno del congresso annuale dell’Associazione dei Dentisti Privati della Romania, tornerò a Bucharest, come keynote speaker al prossimo convegno dell’European Prosthodontic Association questo settembre.

E’ stata un’esperienza molto interessante, sia umanamente che odontoiatricamente.

Umanamente Bucharest è una città in cui la storia recente è ancora intrisa nei muri, dall’edilizia di regime comunista ai segni dei proiettili della rivoluzione dell’89 che ricordo ancora sui nostri telegiornali d’allora. E’ emozionante sentire i racconti da chi c’era e vedere quanta Storia sia trascorsa in poco più di un quarto di secolo.

Professionalmente ho conosciuto colleghi di ottimo livello, con competenze, determinazione e molta voglia di darsi da fare. Alcuni di questi sono ad un livello qualitativo realmente elevato, direi pari al miglior 5% dei miei colleghi italiani (in effetti sono probabilmente il miglior 5% dei dentisti rumeni). Ho visto piani di trattamento complessi perfettamente realizzati e gestiti in modo molto accurato. Nella realizzazione di elaborate e complesse terapie protesiche interdisciplinari ho visto una meravigliosa cura dei dettagli, ho visto gestire in tempi biologici adeguati trattamenti decisamente complessi. Ho visto bei denti fatti da bravi odontotecnici.

Personalmente se vivessi li mi farei curare assolutamente da alcuni di loro.

Ma non vivendo li se dovessi andare apposta a farmi curare, da “turista odontoiatrico” sinceramente non ci andrei.

Il cosiddetto “turismo odontoiatrico” sempre più spesso viene identificato come una soluzione possibile al costo del curarsi i denti.

Ogni terapia complessa ha ovviamente un costo, non solo economico (va da se che il costo del lavoro e la tassazione in Romania sono molto minori che in Italia, con scontate ricadute sui costi finali di qualsiasi prestazione lavorativa, ragione che ha favorito in altri campi ad esempio la delocalizzazione di molte aziende italiane).

Il costo vero di una terapia complessa è il tempo che ci vuole a farla.

Ovviamente non sto parlando del tempo di esecuzione di una singola fase: un bravo operatore sa essere più veloce di uno mediocre perché ha esperienza e conosce meglio quello che sta facendo. Parlo del tempo necessario a ricostruire condizioni estese conseguenti a patologie dentali e parodontali che abbiano colpito l’intera bocca, quelle condizioni in cui il costo complessivo delle terapie si fa sentire maggiormente.

Certamente l’evoluzione di tecniche e metodi hanno ridotto tempi di gestione della terapia, ma inevitabilmente se volete una terapia per un problema complesso e che sia anche di qualità elevata, necessariamente il vostro dentista (che sia a Milano, a Bucharest, a Taiwan o a Capetown) dovrà rispettare procedure dettate da tempi biologici.

Ci vogliono appuntamenti, ci vogliono controlli. Una terapia complessa di qualità elevata non si fa in un fine settimana, o due.

Dunque se volete andare a fare terapie di ottima qualità all’estero vi posso dare i nomi di ottimi colleghi, ma se il problema è complesso la soluzione richiederà tempi adeguati e molti viaggi, in definitiva una gestione, anche economica, tutt’altro che semplice (in alternativa ci si può trasferire per qualche mese, ma dubito possa essere vantaggioso).

Una terapia di una situazione complessa in tempi ridotti (quali quelli che normalmente una persona può pensare di passare all’estero) purtroppo darà inevitabilmente un risultato di compromesso.

Qualcuno che fa le cose veloci e facili lo troviamo anche in Italia, con tutte le conseguenze anche gravi della sottovalutazione di un problema di salute (ieri sera ne parlava anche Mi Manda Rai 3).

Il problema non è essere in Italia o in qualsiasi altro paese: esistono dentisti molto bravi in molte nazioni. Il problema è fare bene quello che serve con i tempi che servono, tempi che per ogni situazione complessa mal si conciliano con il concetto di turismo odontoiatrico (vado-sistemo-torno).

Purtroppo presto e bene difficilmente vanno insieme, come diceva la mia nonna e (ho scoperto) anche le nonne di tanti miei bravissimi colleghi stranieri.

“Dottore il laser cura le gengive?”: comunicare ai pazienti nell’epoca delle fake news

Ieri stavo visitando una paziente per un problema di parodontite cronica. Mentre le stavo spiegando le cause e le necessarie terapie la paziente molto cortesemente e con curiosità mi ha chiesto “Dottore ho letto su internet che il laser serve per curare le gengive, lei usa il laser per curarmi?

Ho spiegato alla signora quello che so relativamente all’efficacia clinica dell’utilizzo di laser per la terapia della parodontite, facilitato in questo dalla posizione esplicitamente espressa dalla Società Italiana di Parodontologia sia in sede di letteratura internazionale che in sede di news online.

E’ noto che il laser nulla aggiunge alle consuete procedure di terapia parodontale non chirurgica.

La signora ha ascoltato le mie parole e spontaneamente ha commentato “Allora quello che ho letto su Internet è solo un modo di fare pubblicità!

Purtroppo spesso non è così semplice farsi capire dai pazienti, purtroppo spesso non ci sono prese di posizione così nette da parte di fonti autorevoli che possono essere percepite dai pazienti come credibili. In quei casi la difficoltà principale nello spiegare ad un paziente quanto in realtà può o non può essere fatto clinicamente è nel non essere percepiti come un altro dentista che compete per “accaparrarsi” il paziente.

Nell’epoca delle “fake news” il problema della credibilità di ciò che è scientifico, spesso per sua natura dunque anche impreciso e non definito rispetto alle tipicamente assolute verità pseudoscientifiche è un problema complesso e dibattuto.

Fortunatamente nel piccolo campo odontoiatrico il vantaggio dello stare dalla parte delle migliori evidenze scientifiche disponibili è che spesso si finisce per proporre al paziente meno terapia anziché più terapia: spesso, come giustamente percepito dalla paziente relativamente ai promessi miracoli del laser per la cura della parodontite, chi propone terapie pseudoscientifiche lo fa perché questo garantisce un cospicuo “over treatment“.

Nel campo ad esempio delle complesse e complicate (e non dimostrate) correlazioni tra occlusione e postura può essere davvero difficile far capire ad un paziente affetto da una patologia cronica e alla giusta ricerca di terapia che la temporanea percezione di miglioramento conseguente ad un trattamento può non essere una prova del fatto che quel trattamento funzioni.

Per fortuna è difficile essere percepiti come “a caccia di lavoro” se banalmente si spiega che un trattamento molto complesso indicato come indispensabile per risolvere un problema di bruxismo nella migliore delle ipotesi se fatto a regola d’arte ripristinerà tessuto dentale perso con qualche sostituto artificiale, ma in nessun modo “curerà” un problema di origine non dentale.

A volte pazienti visitati e trattati da carismatici guru esprimono convinzioni estreme rispetto alle quali ogni posizione che anche solo relativizzi correlazioni percepite come assolute verità viene accolta in senso estremamente negativo.

Il rischio di stare dalla parte della migliore evidenza scientifica disponibile è a volte quello di perdere qualche lavoro in più, un rischio che in fondo in un epoca di ben più grandi emergenze ed incertezze si può anche correre.

Corona e le corone: la comunicazione social e i dentisti

fabrizio-corona-grazia

Corona e le corone: un caso mediatico…

In un mondo di blog, post, comunicazione 2.0 e molto altro ancora, anche la categoria dei dentisti ha guardato e guarda con attenzione ogni mezzo che possa consentire di meglio comunicare ai pazienti messaggi relativi alle varie terapie, che sia una corona o che sia altro.
In questi giorni un video odontoiatrico su YouTube con protagonista Fabrizio Corona e le sue corone sta spopolando con decine di migliaia di visualizzazioni. Se allo stesso tempo se ne occupano una regina del gossip come Selvaggia Lucarelli e una testata come Il Fatto Quotidiano, in genere più propenso a altri  temi evidentemente il fenomeno è davvero trasversale (per quanto le conclusioni siano univoche, per la Lucarelli è “trash come un porno“, per il Fatto è “il marchettone dell’anno”).

Colleghi di tutta Italia hanno commentato quest’opera (dotata di regista e casa di produzione, come ogni “cortometraggio” degno del nome). I commenti sono per lo più relativi a quanto sia trash il video, a quanto siano improbabili le cose dette, a quanto siano esteticamente scadenti le ormai celebri “corone di Corona”. Ma se è vero il vecchio adagio “l’importante è che se ne parli”, 200 mila visualizzazioni davvero non son poche e credo che tanti che a parole sdegnano l’audace impresa di comunicazione sotto sotto vorrebbero veder rimbalzare il proprio nome e link quelle migliaia di volte, che importa che sia per dire “guarda che brutta corona!”.
A prescindere dal fatto che non sempre è valida la strategia “l’importante è che se ne parli“, come ha tremendamente scoperto Walter Palmer, il dentista americano diventato celebre per l’uccisione del leone Cecil, così “celebre” da dover chiudere lo studio e sostanzialmente scomparire professionalmente, il polverone sollevato dal video in questione si presta a più di una riflessione sulla comunicazione social e i dentisti.

I social media hanno avuto in questi anni un impatto tremendo sulla comunicazione, anche in ambito medico. Oggi si dedicano seminari alla comunicazione medica sui social, e riviste scientifiche prestigiose pubblicano analisi sull’uso dei social per divulgazione. Se anni fa pochi maldestramente e al limite della disonestà puntavano alla comparsata sui giornali o a forme primitive di pubblicità televisiva o radiofonica oggi comunicare “quanto sono bravo” apparentemente è alla portata di tutti, e senza bisogno di pagare le vacanze a qualche giornalista (come la leggenda dice facesse un famigerato collega milanese) .“Broadcast yourself” era lo slogan iniziale di YouTube, quindi perché no il pensiero di molti.

Per ragioni familiari mi occupo di denti ormai da un numero sufficiente di anni per ricordare quando per un professionista anche solo l’idea di propagandarsi sarebbe stata disdicevole, ma sono molto consapevole di come il nostro mondo sia cambiato.

Anni fa dopo aver letto un libro ed aver avuto una lunga conversazione con Luigi Centenaro, il primo esperto di “personal branding” italiano, ho iniziato a utilizzare i social media come strumento di comunicazione professionale. Inizialmente quasi un gioco, poi un pezzo di attività professionale come un altro. Molti colleghi hanno storto il naso, oggi gli stessi sono fra i più attivi, da quello che scandalizzato mi descriveva come la polizia postale avesse spiegato nella scuola di suo figlio di star lontani da Facebook, al ricercatore illustre che sdegnato scriveva “raccontalo al popolo di Fb” al collega che tentava semplici forme di comunicazione scientifica odontoiatrica su social. Quotidianamente vedo che hanno decisamente cambiato idea e me ne rallegro. Solo un paio di anni fa per un commento son finito in una rubrica di una newsletter un po’ snob di una bella società scientifica alla voce “il peggio di internet“, oggi vedo con piacere che quella società è fra quelle più attive sui social. All’inizio eravamo in pochi, oggi vedo che ci siamo quasi tutti, e (cosa che mi fa davvero sorridere) chi non c’è sa tutto di cosa fa chi c’è. Il mondo è cambiato in fretta, alcuni si sono adattati prima di altri, a volte con qualche invidia di troppo, anche dai più insospettabili, la colpa quella di aver fatto quello che altri potevano fare.

Premetto subito che nel momento in cui ci si mette in un’ottica di comunicazione non giudico il criterio di scelta di quello che decidiamo di comunicare, ne il criterio con cui un professionista identifica il “testimonial” con cui propagandarsi, ne il fatto che questi testimonial possano essere semplicemente scritturati piuttosto che reali pazienti. Ho colleghi americani che investono cifre assolutamente importanti per questo genere di comunicazione. Non mi interessa giudicare il video, il personaggio Corona, nemmeno le sue corone. La questione non è se il personaggio sia Corona o Dustin Hoffman.

L’unico punto che mi interessa è che idea di rapporto medico paziente ci sia dietro alle forme di comunicazione scelte.
Ho la fortuna di lavorare da ormai un quarto di secolo in uno studio che ha visto passare dal 1959 ad oggi molte migliaia di pazienti. Abbiamo curato persone di ogni genere, da un paio di premi Nobel a umili operai, da principi della Chiesa a casalinghe non disperate e persino di Voghera, da attori celebri a persone del tutto ignote, da amministratori delegati di grandi gruppi a fattorini degli stessi, da poeti a ingegneri. Abbiamo soprattutto avuto la fortuna di curare famiglie, generazioni di famiglie, generazione dopo generazione.
Di ogni paziente credo che un clinico debba avere la responsabilità della cura, che condivide con il paziente (non per niente si parla di “alleanza terapeutica“) ma anche la responsabilità della riservatezza, che invece porta da solo (il paziente ovviamente è libero di parlare con chiunque nel male o speriamo nel bene del suo medico). Questo obbligo non lo vedo perché ce lo impongano anche rigorose leggi sulla privacy, ma perché per quanto mi riguarda una persona che si affida ad un medico non deve essere allo stesso tempo strumento di richiamo, inconsapevole o consenziente (o persino retribuito) che sia.

In altre parole se il miglior rapporto medico paziente è quello più diretto possibile, un rapporto “esposto” al mondo per ragioni di immagine cessa di essere diretto, ma diventa condizionato  da mille altri risvolti.
Non credo al “facciamoci una foto assieme” non perché mi manchi il paziente con cui fare la foto, ma perché banalmente per come vedo la mia professione mi manca la faccia per dirgli parole che corrispondano ad un “scusa, ti spiace se ti uso per farmi un po’ di pubblicità?”.
In parole povere se Tu paziente ti sei affidato a me per me la Tua fiducia è importante, dunque io semplicemente non ho  voglia di usare un rapporto di terapia per altro, per quanto sia altro di cui riconosco l’importanza.

Se ho deciso di comunicare preferisco comunicare quello che faccio io, i congressi a cui sono invitato a parlare, che siano in Italia, in qualche parte degli Stati Uniti piuttosto che in Cina.

Il nostro rapporto preferisco che resti protetto, perché mi rende tutto più facile e più chiaro.
Axel Munthe “medico alla moda” nella Roma di inizi ‘900 in un capitolo del bellissimo “La storia di San Michele” consigliava ai pazienti di temere un medico alla moda, “sarà di fretta con voi per correre a visitare la baronessa…”, oggi forse scriverebbe “temete il medico che si fa il selfie con il paziente, sarà più preoccupato di come viene nella foto che di altro”.

Ognuno di noi fa corone, qualcuno fa le corone a Corona ed è così contento da volerlo far vedere a tutto il mondo…, ma certamente i concetti che abbiamo sia di una corona che della gestione del rapporto medico paziente sono oggi molto vari.

In definitiva quello che conta è che il paziente è giustamente libero di scegliere che corona vuole così come che stile di rapporto. Anche questo è il bello di questo lavoro in questi tempi.

“Dentisti ladri” (o forse no). Tre cattive notizie e una buona.

Nei giorni scorsi siamo (la mia categoria) finiti sui giornali spesso. La discussione in Parlamento di emendamenti vari relativi al settore ha dato via libera all’espressione sui media di un’immagine della categoria in verità piuttosto negativa (“lobby”, “casta”, “nemici del mercato”, “nemici della salute”). Indubbiamente “cattivi”.

Di fronte ai “cattivi” i “buoni” rappresentati da investitori che nel nome del mercato con pagine acquistate sui giornali si sono posti come i difensori della salute dei pazienti. La polarizzazione di “buoni” e “cattivi” diventa molto marcata leggendo ad esempio i commenti online agli articoli dei quotidiani, dove rapidamente i termini diventano offensivi.

“Dentisti ladri” è capitato di leggere, (nonostante ogni critica sulla malasanità è difficile leggere ad esempio “medici ladri”).

Ieri coincidenza vuole prima due notizie di cronaca (nera) sul mondo dell’odontoiatria con altri potenziali “cattivi”, strano ma vero non dentisti. In serata poi ancora dentisti alla ribalta su Le Iene.

Copia di dentisti ladri1

La prima notizia: arresti in Lombardia per corruzione nella realizzazione di strutture odontoiatriche private convenzionate con la Regione (400 milioni di euro di affari). La seconda: arresto in Spagna del fondatore e proprietario della catena multinazionale Vitaldent (500 milioni di euro di fatturato) con un buon numero di suoi collaboratori, per frodi di natura fiscale e finanziaria e ipotesi di riciclaggio di denaro.

Copia di dentisti ladri 2

In serata per chiudere il servizio su Italia 1, praticamente un “publiredazionale” su un centro odontoiatrico croato con affermazioni surreali sulla biologia, tra l’altro del tutto prive di contraddittorio. Nessun accenno ad esempio al tema della sostanziale impossibilità di tutela medico legale per i pazienti per terapie condotte in quelle situazioni, ne al ruolo di prevenzione/terapia di mantenimento, che ovviamente per terapie che si vogliono complete in 2-3 appuntamenti non devono essere nominate, pena insinuare nel potenziale paziente il dubbio che una terapia non sia “per sempre” come un diamante comprato scontato, ma richieda controlli e integrazione biologica.

Al di là degli sviluppi  (accertamenti di colpe etc.) le due notizie e lo “spot pubblicitario” sono utili per un ragionamento semplice: la relazione economica dentista paziente è sempre potenziale fonte di problemi.

I costi elevati del nostro lavoro (soprattutto quando si privilegia la qualità) sono spesso di difficile comprensione per il paziente (e questo è certamente anche un problema di scarsa capacità di comunicazione del valore della cura da parte della categoria).  Il servizio delle Iene, pur nella sua evidentemente finta ingenua univocità lo conferma. Ma ogni volta che un anello in più si aggiunge alla già delicata catena economica dentista-paziente il rischio concreto è in definitiva si aggiungano ulteriori elementi di possibile problema economico. Inspiegabili e miracolosi tagli di costi spesso sembrano nascondere altro. Omissioni sulla biologia e sulla prognosi nei casi più semplici come Le Iene. Quando i valori in gioco sono elevati, come nel caso di appalti pubblici per molti milioni di euro o di aziende di dimensione internazionale il rischio concreto è quello di imbattersi vera e propria delinquenza, corruzione, riciclaggio di denaro.

Non la battuta squalificante, offensiva, fastidiosa ma pur sempre evidentemente battuta “dentista ladro”, ma delinquenza reale e, come per ogni “economia di scala” che si rispetti, su scala importante. Forse  i “cattivi” non siamo noi.

Ma c’è stato spazio anche per una buona notizia e delle speranze: proprio ieri in quanto socio AIOP (Accademia Italiana di Odontoiatria Protesica)  ho ricevuto il materiale divulgativo relativo al servizio che AIOP offre in collaborazione con Altroconsumo, una fra le principali associazioni di consumatori italiane.

Altroconsumo ha riconosciuto in AIOP la stessa chiarezza di intenti e desiderio di trasparenza che da anni ne fa un riferimento importante del settore. Il servizio “Chiedi al dentista” si propone innanzitutto di dare informazione corretta a pazienti sempre più spesso disorientati in un panorama di offerte come abbiamo purtroppo constatato dai contorni spesso poco chiari.

Se la catena migliore è la più corta, ovvero il paziente e il suo dentista, probabilmente l’alleanza migliore è la più diretta: associazioni scientifiche odontoiatriche che fanno della buona scienza la loro bussola e associazioni di cittadini che fanno del buon diritto la loro bussola. Chiarezza per chiarezza, liberi gli uni, liberi gli altri, qualità per qualità.

Dentisti e pazienti, nessun altro, questa la buona notizia. Noi continuiamo così.

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Liberalizzazioni dentisti e pensieri in libertà

In questi giorni fioccano articoli che parlano di liberalizzazioni dentisti e dintorni su tutti i quotidiani nazionali. La maggior parte degli articoli sono ovviamente critici relativamente all’azione intrapresa da ANDI (Associazione Nazionale Dentisti Italiani) in senso lobbystico per condizionare la proprietà delle catene di studi odontoiatrici. Ho già espresso la mia contrarietà a quest’azione dall’evidente ricaduta negativa su tutta la categoria. In sintesi il punto non è dove le terapie vengano effettuate, se in un “negozio odontoiatrico” su strada appartenente ad una catena creata da un finanziatore non odontoiatra che cerca profitto investendo in sanità piuttosto che in un più classico studio professionale appartenente ad un singolo dentista. Il vero punto è la qualità della prestazione erogata e l’esistenza di meccanismi di controllo e sanzione a tutela dei cittadini per quegli operatori sanitari che non rispondessero a livelli minimi di adeguatezza. Questo è il vero interesse dei cittadini.

Purtroppo azioni grossolane di lobby di questo genere gettano ulteriore discredito sulla nostra categoria.

Quello che però è assolutamente irritante è il fatto che in molti degli articoli pubblicati non ci si limiti ad un’oggettiva analisi della realtà ma si condisca il tutto di evidenti inesattezze sul mondo dell’odontoiatria.

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Un recente articolo su Il Foglio da parte del presidente della Adam Smith Society italiana, l’Avv. Alessandro De Nicola è un esempio interessante di “pensieri in libertà” sulla mia categoria.

Scritto a nome di una società che fa del “free thinking” il suo motto è un vero peccato che nella traduzione italiana in questo caso più che di “pensiero libero” si tratti di “pensieri in libertà” cioè privi di riscontri concreti. L’articolo critica un’iniziativa che come ho già espresso considero errata (emendamenti ANDI) ma lo fa fornendo una serie di inesattezze prive di riscontro.

La prima inesattezza è l’affermazione che “…l’Università, pur avendo disponibilità più ampia ..” produca troppi pochi laureati. Purtroppo per varie ragioni complesse le strutture universitarie italiane in ambito odontoiatrico sono carenti, troppe sedi inadeguatamente strutturate, la media di tirocinio clinico effettuata dagli studenti è al di sotto degli altri paesi europei. Pensare che con le stesse strutture la disponibilità possa essere più ampia è non conoscere la realtà. L’Autore fa probabilmente riferimento ad una segnalazione dell’Antitrust al Parlamento nel 2009 relativamente alla gestione del numero chiuso. In quella segnalazione l’Antitrust faceva riferimento a dati del 2003-2004 del Ministero dell’Università (12 anni fa). Ora è evidente a chi abbia mai frequentato una qualunque struttura odontoiatrica universitaria italiana che i numeri a cui fa riferimento quel dato sono al di là dell’obsoleto numeri artefatti per ragioni varie. L’Autore tralascia del tutto casualmente i dati relativi al numero di studenti in Italia rispetto al resto d’Europa, così come il rapporto tra numero di esercenti odontoiatria e popolazione, dati che vedono l’Italia tra le nazioni europee con il rapporto più sfavorevole. Addirittura più avanti cita come numero complessivo di odontoiatri 23000. Questo è inesatto, gli abilitati sono almeno 60mila, gli esercenti presumibilmente 40mila. Numeri a vanvera usati contro di noi. La seconda inesattezza è che le strutture “sono sotto stretta sorveglianza delle ASL”. Le ASL non effettuano su centri e catene sorveglianza differente da quella che fanno su qualsiasi studio privato, ed in ogni caso questa sorveglianza è molto scarsa. La terza inesattezza è che l’indagine di Altroconsumo affermi che “La qualità, ovviamente, non può essere diversa, perché ad operare son sempre odontoiatri”. L’indagine di Altroconsumo del 2013 non fa affermazioni di alcun genere riguardo alla qualità in quanto non prende in considerazione nessun dato qualitativo ma solo prezzi. L’Autore su mia richiesta di precisazione relativamente a questi specifici aspetti afferma di “fornire molti dati” ma in realtà non supporta nessuna di queste affermazioni.

Al di là delle inesattezze in sostanza l’articolo è semplicemente militante nel senso di  indicare una superiorità qualitativa delle prestazioni erogate presso catene di studi rispetto a singoli professionisti. Questo è del tutto strumentale. Tanta animosità e livore contro la categoria avrà certamente una spiegazione, al momento a me ignota.

Dimenticavo, in uno scambio di tweet con l’Autore, dopo risposte sue scortesi ed offensive rispetto a domande mie precise sui contenuti,  ha risolto offendendomi, per bloccarmi subito dopo.

Niente male per un alfiere del “free thinking”.

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Se un sedicente liberale blocca un interlocutore sui contenuti qualche dubbio sulle reali motivazioni all’origine delle argomentazioni esposte comincia a venire.

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Se i dentisti fanno lobby (male)

Recentemente i giornali si stanno occupando di tematiche odontoiatriche affrontate a livello parlamentare. Non accade spesso che i nostri pazienti leggano della nostra categoria sui quotidiani. Ieri un paziente giornalista mi ha portato un ritaglio della Stampa dove era descritta una vera e propria “lobby dei dentisti” a tutela degli interessi di corporazione contro le liberalizzazioni, e nel darmelo mi ha amichevolmente preso in giro.

Giorni fa la stessa immagine di “lobby dei dentisti” contro l’interesse dei pazienti è stata descritta da Il Fatto Quotidiano.  Anche Sole 24 Ore prende posizione critica verso la categoria.

Oggi il presidente di una delle più grosse associazioni di categoria (semplificando potremmo dire “la CGIL dei dentisti”) cerca di riprendere in mano la situazione, evidentemente sfuggita di mano dal punto di vista mediatico, indicando la ricerca della tutela dei pazienti come motivo principale alla base degli emendamenti a leggi in discussione, anziché la difesa di interessi sindacali o corporativi. Leggendo i commenti online di utenti (o cittadini, o meglio ancora in definitiva pazienti) purtroppo la constatazione immediata è una: la credibilità della categoria è straordinariamente bassa. Sappiamo che gli italiani si fidano del proprio dentista: molte statistiche ci dicono che il dentista è una figura individuale rispettata. Dunque da un lato c’è una fiducia personale, ma dall’altro c’è una forte sfiducia e diffidenza sulla categoria in quanto tale.

Il problema di credibilità è purtroppo evidente. Da dentista osservatore e tal volta attore in vari ambiti professionali, da quello culturale scientifico a quello organizzativo istituzionale a quello accademico provo a dare una interpretazione personale (dunque certamente fallace e alterata dalla mia storia).

La perdita di credibilità è il prezzo inevitabile che si paga quando si rinuncia alla qualità.

Leggere su la Stampa che la lobby dei dentisti in parlamento va contro l’interesse dei pazienti è fastidioso per me, ma leggere il presidente di un “sindacato di dentisti” che scrive di agire in difesa della salute dei pazienti anziché degli interessi dei dentisti è ancora più fastidioso, soprattutto dopo aver osservato negli anni il continuo negare nei fatti e nelle azioni concrete quell’interesse alla salute dei pazienti che oggi si richiama contro investitori non dentisti ormai già largamente presenti nel mercato.

Non nascondiamoci dietro un dito: oggi si da addosso a catene low cost e viaggi all’estero come causa di danni iatrogeni, come se fino all’altro giorno l’odontoiatria italiana fosse ovunque fatta di purezza e perfezione. L’odontoiatria italiana è eccellente e ogni volta che ho occasione di confrontarmi all’estero con colleghi di tutto il mondo realizzo quanta reputazione qualitativa abbiamo come clinici professionisti. Ma da decenni capita di vedere terapie pregresse anche recentissime prive di senso, livelli qualitativi evidentemente troppo bassi, assenza di chiarezza nei preventivi riferiti da pazienti che cercano comprensibilmente in più studi una risposta alle loro esigenze.

La cattiva qualità in odontoiatria esiste da prima del low cost, da prima dei viaggi all’estero e da prima degli investitori non istituzionali. Punto. Chi dice il contrario lo fa in difesa di uno status quo o di un interesse corporativo.

La buona qualità e l’eccellenza clinica esistono da decenni in Italia e continuano ad esistere. Da li si deve semmai ripartire.

Difendere qualsiasi  dentista anche se fa un cattivo lavoro perché è iscritto all’albo o a un sindacato di categoria e allo stesso tempo dare addosso a investitori appellandosi alla tutela della salute del paziente semplicemente non è  credibile.

Il “posto fisso” di Checco Zalone per anni nel nostro campo è stato lo “status fisso” di una categoria ampia e complessa, al cui interno i pazienti hanno sempre riconosciuto e premiato lo sforzo individuale al servizio della loro salute, nelle terapie più sofisticate come in quelle più semplici.

Un paio di mesi fa l’associazione professionale più rappresentativa nel campo dell’odontoiatria protesica, AIOP (Accademia Italiana di Odontoiatria Protesica) in totale trasparenza ha incontrato associazioni di consumatori e giornalisti per un’analisi delle aspettative e dei desideri dei pazienti. In un percorso di comunicazione avviato con la collaborazione con Altroconsumo, la più importante associazione di consumatori,  è nata tra le altre cose in modo del tutto spontaneo e trasparente un’iniziativa indipendente di natura politica concretizzata in un emendamento alla legge di Stabilità 2016 che chiedeva semplicemente di innalzare la soglia di detraibilità delle spese odontoiatriche al 50%.

Al di là del destino politico di questa trasparente iniziativa la cosa più sorprendente sono stati i “maldipancia” che tale fatto ha creato in varie sedi rappresentative della nostra professione. Quasi che promuovere un trasparente interesse dei pazienti fosse un danno ai dentisti. Quasi che dialogare con i pazienti e le associazioni di consumatori non sia nell’evidentissimo diritto di una società che per statuto si pone il compito primario della promozione della salute orale nella popolazione italiana.

E’ del tutto ovvio che una società scientifica per quanto grande non abbia potere di condizionare le istituzioni, e che episodi di questo genere ancorché supportati da tutta la forza della spontaneità e dell’incontrarsi di interessi reciproci quali quelli di pazienti informati ed operatori sanitari volenterosi, resteranno chiaramente episodi. Ma tutto questo movimento di emendamenti sui quotidiani dice chiaramente che come categoria se veramente crediamo alla qualità per l’interesse del paziente l’ultima cosa di cui abbiamo bisogno sono rappresentanti e lobbysti che in definitiva ci fanno finire sulle pagine dei quotidiani per gettare ancor più discredito sulla nostra credibilità come professionisti.

Abbiamo bisogno di presenze istituzionali etiche che portino avanti messaggi di salute supportati da azioni concrete nell’ottica della qualità nell’interesse della salute complessiva. Questa è la strada che stanno percorrendo le società scientifiche più responsabili che come AIOP o come SIdP (Società Italiana di Parodontologia e Implantologia) si mettono in dialogo diretto con i cittadini/pazienti con iniziative nell’interesse della promozione anziché in difesa di uno status quo. Abbiamo tutti bisogno di società scientifiche forti e autonome, chiaramente schierate per la qualità e la promozione della salute.

Solo così quella fiducia che i pazienti riferiscono alla persona del loro curante potrà riversarsi nella fiducia in una categoria, anziché come è stato in questi giorni, il discredito della categoria ricadere dalle pagine dei giornali sui singoli professionisti.

Odontoiatria interdisciplinare: cos’è?

Spesso tra dentisti si dibatte e ci si confronta sul tema della “odontoiatria interdisciplinare o multidisciplinare”.

Per il paziente il concetto rischia a volte di essere oscuro: non è già il dentista lo specialista nella sua disciplina?

In effetti questo è vero solo parzialmente, infatti ormai da molti anni all’interno della “disciplina” odontoiatrica esistono una serie di specializzazioni sempre più settoriali, dall’Ortodonzia all’Implantologia passando ovviamente per Protesi, Parodontologia, Endodonzia e Conservativa.

odontoiatria interdisciplinare

In un’epoca di super specializzazione molto spesso la soluzione ai problemi dei pazienti esiste ma è frammentata in tante personali competenze, non necessariamente collegate. Il paziente ha oggi teoricamente la preziosa possibilità di disporre delle più avanzate risorse di ogni singola disciplina, tuttavia è esperienza comune che le varie specializzazioni portino al successo complessivo del trattamento solo se abilmente orchestrate, nell’ambito di un preciso riferimento ed all’interno di una visione di insieme.

Questo purtroppo non sempre si verifica.

In questa video intervista in occasione di un convegno sul tema della odontoiatria interdisciplinare il dr. Carlo Poggio,  descrive la sua visione riguardo all’approccio che il professionista dovrebbe avere nei confronti della multidisciplinarietà: non una successione di eventi slegati tra loro, ma un’interazione attenta, un’azione coordinata a favore del paziente.

In particolare l’attenzione è posta sul concetto di alleanza terapeutica quale momento indispensabile, soprattutto nei trattamenti interdisciplinari più complessi, per motivare il paziente e ottenere la migliore collaborazione ed i migliori risultati.